インターフェロンフリー再治療に対する助成申請時の「肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書」作成、および耐性変異測定の手順

初回インターフェロンフリー治療不成功後の再治療に対する助成の申請にあたり、「肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書」の添付が必要となります。この際、耐性変異測定結果の添付が望まれますが、この検査は保険収載されていないため、以下の手順で厚生労働省班研究の一環としての解析(無償)をご依頼ください。

1. 下記の静岡県肝疾患診療連携拠点病院に患者数と資料送付先をご連絡ください。

①浜松医科大学医学部附属病院 肝疾患連携相談室
Tel:053-435-2476
Fax:053-435-2475
E-mail:kanen@hama-med.ac.jp

②順天堂大学医学部附属静岡病院 肝疾患相談支援センター
Fax:055-948-5182
E-mail:liver-d@juntendo.ac.jp

2.静岡県肝疾患診療連携拠点病院より担当医宛に以下の資材を送付します。

①検体採取用スピッツ
②解析依頼書

3.以下の資料はダウンロードしてご使用ください。

医療機関用同意書
患者様用解析同意書
症例登録票
インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書
  (静岡県公式ホームページよりダウンロードできます。)

4.資材送付後数日中に(株)LSIメディエンス担当者から担当医宛にご連絡差し上げますので、採血日と回収日を決定してください。

5.同意書取得の上、患者様から採血し、検体を LSIメディエンスにお渡しください。

6.(株)LSIメディエンスから解析結果が送付されます。

7.①医療機関用同意書(初回のみ)、②患者様用解析同意書、③症例登録票、④インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書を肝疾患診療連携拠点病院宛にご郵送ください。

  • 症例登録票の匿名化符号は、解析依頼書に記載された番号を転記ください。
  • LSI以外で耐性変異を測定している場合にはLSIでの再検は不要です。結果のコピーを添付ください。
  • LSIで耐性変異を測定した結果は静岡県肝疾患診療連携拠点病院にも送付されますので添付は不要です。匿名化番号を基に検査結果を突合した後に、意見書を記載します。
  • 意見書は項目1より上の項目のご記入をお願い致します。項目2に関しましては、静岡県肝疾患診療連携拠点病院の肝臓専門医がチェック及び署名を致します。

8.肝疾患連携拠点病院所属の肝臓専門医署名済の意見書を担当医宛に返送します。

9.返送された意見書を添付して、患者様に保健所で助成申請していただいてください。

郵送先

〒431-3192
浜松市東区半田山一丁目20-1
浜松医科大学医学部附属病院
肝疾患連携相談室

〒410-2295
伊豆の国市長岡 1129
順天堂大学医学部附属静岡病院
肝疾患相談支援センター

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