肝炎ウイルス検査陽性者の紹介について

医療機関での結果説明と紹介状作成の負担を軽減するため、簡単に記入できる肝炎ウイルス検査陽性者用診療情報提供書を作成いたしました。
HBs抗原陽性ないしHCV抗体陽性の患者さんがいた場合、結果の欄にチェックを入れて患者さんにお渡しするだけで、結果説明用紙 兼 紹介状として使用可能です。

肝炎ウイルス検査陽性者紹介の流れ

※または、直接紹介状を患者さんにお渡しし、紹介状・保険証をご持参ください。

予約方法は下記の肝炎ウイルス検査陽性者専用の診療情報提供書をダウンロードしご記入の上、保険証のコピーと一緒にFAXください。
または、患者さんに直接お渡しいただき、保険証と一緒にご持参いただきますようご案内ください。
なお、予約を取っていただいた方が、待ち時間が少なくなります。

曜日 時間 担当医師
月曜日 10:00~11:00 村田 礼人
水曜日 11:00~12:00・13:00~14:00・14:00~15:00 廿楽 裕徳
木曜日 14:00~15:00 玄田 拓哉
金曜日 13:00~14:00・14:00~15:00 佐藤 俊輔

インターフェロンフリー再治療に対する助成申請時の「肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書」作成、および耐性変異測定の手順

初回インターフェロンフリー治療不成功後の再治療に対する助成の申請にあたり、「肝疾患診療連携拠点病院に常勤する肝臓専門医の意見書」の添付が必要となります。この際、耐性変異測定結果の添付が望まれますが、この検査は保険収載されていないため、以下の手順で厚生労働省班研究の一環としての解析(無償)をご依頼ください。
なお、1型に関しては、前治療の種類により耐性測定部位が異なるため、前治療内容(①ダクラタスビル+アスナプレビル、②ハーボニー、③ヴィキラックス、④ソバルディ ⑤エレルサ+グラジナ、⑥ジメンシー)をご連絡ください。
また、2型の再治療に関しては、耐性変異測定は不要ですので、様式第2号の8【肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療・再治療用)】のコピーを様式第2号の9【インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書】に添付して、下記住所宛に送付ください。

1. 下記の静岡県肝疾患診療連携拠点病院に患者数と資料送付先をご連絡ください。

順天堂大学医学部附属静岡病院 肝疾患相談支援センター
Fax:055-948-5182
E-mail:liver-d@juntendo.ac.jp

2.静岡県肝疾患診療連携拠点病院より担当医宛に以下の資材を送付します。

3.以下の書類はダウンロードしてご使用ください。

4.資材送付後数日中に(株)LSIメディエンス担当者から担当医宛にご連絡差し上げますので、採血日と回収日を決定してください。

5.同意書取得の上、患者様から採血し、検体を LSIメディエンスにお渡しください。

6.(株)LSIメディエンスから解析結果が送付されます。

7.記入済みの②医療機関用同意書(初回のみ)、③患者さん用研究協力の同意書(2種類)、④症例登録票、⑤インターフェロンフリー治療・再治療用診断書【様式第2号の8】のコピー、⑥インターフェロン治療(再治療)に対する意見書【様式第2号の9】を順天堂大学医学部附属静岡病院 肝疾患相談支援センター宛にご郵送ください。

  • LSI以外で耐性変異を測定している場合にはLSIでの再検は不要です。結果のコピーを添付ください。
  • LSIで耐性変異を測定した結果は静岡県肝疾患診療連携拠点病院にも送付されますので添付は不要です。匿名化番号を基に検査結果を突合した後に、意見書を記載します。
  • 意見書は項目1より上の項目のご記入をお願い致します。項目2に関しましては、静岡県肝疾患診療連携拠点病院の肝臓専門医がチェック及び署名を致します。

8.肝疾患連携拠点病院所属の肝臓専門医署名済の意見書を担当医宛に返送します。

9.返送された意見書を添付して、患者さんに保健所で助成申請していただいてください。

郵送先

〒410-2295  伊豆の国市長岡 1129
順天堂大学医学部附属静岡病院   肝疾患相談支援センター

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